职工医疗保障政策问答

　　职工基本医疗保险指通过国家按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。也是对职工生病的基本保障。但是很多参保职工对职工基本医疗保险政策不是特别了解，在使用时不知道该如何报销，对报销的流程，报销比例不清楚。下面是参保职工和医保工作人员的一段对话，可以帮助我们了解职工基本医疗保险相关政策内容。

第一部分  基本医疗报销政策

　　一、宜君县城镇职工基本医疗保险缴费比例是多少？

　　答：我市城镇职工医疗保险费率为8.5%，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。单位按核定缴费基数的6.5%缴纳，个人按实际工资总额的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位按照退休金6%的比例缴纳。

　　二、宜君县城镇职工基本医疗保险大额医疗补助缴费标准是多少？

　　答：宜君县城镇职工参加城镇职工基本医疗保险的同时必须参加大额医疗补助，缴费标准为每人每年100元（含退休职工），由用人单位和职工个人各承担50%。也就是说参保职工（含退休职工）个人每年需要缴纳50元的大额医疗补助费用。

　　三、为什么城镇职工医保卡个人账户金额每个人都不一样，金额多少是怎么确定的，有什么标准？

　　答：个人医保账户金额不一样的原因主要有两个：第一是因为每个人的医保缴费基数不一样，可以简单的理解为缴费基数越高，交费越多，个人医保账户里面的钱就越多，和职工住房公积金类似。第二是因为个人医保账户划拨金额不一样，例如35岁以下的职工，医保基金统筹金额为年缴费基数的2.2%；35岁-45岁的职工，医保基金统筹金额为年缴费基数的2.7%；45岁以上的职工，医保基金统筹金额为年缴费基数的3.4%；退休人员医保基金统筹金额为年缴费基数的4.0%。所以每个职工的医保个人账户金额是有差别的。

　　四、职工医保本地就医应该怎样登记报销？

　　答：本地住院职工参保人员需持本人社保卡三日内在就医医院医保科登记，直接报销医疗费用；本地定点医疗机构可在铜川市人力资源和社会保障局官网或铜川市医疗保障局微信公众号查询，上面有详细的定点医疗机构名单。

　　五、职工医保如果转外就诊应该怎么进行医保报销？

　　答：转外就诊住院需持本地二级及二级以上定点医疗机构转诊审批表来参保地医疗保障经办机构备案（转外就诊医院信息可在铜川市人力资源和社会保障局官网或铜川市医疗保障局微信公众号查询，有具体转外就诊医院名单），备案后持社保卡三日内在备案医院医保科登记，直接报销医疗费用。

　　六、职工医保在省内异地备案、住院进行医保报销都有哪些流程和需要哪些资料？

　　答：（1）备案条件：异地安置退休人员；异地长期居住人员；常驻异地工作人员。

　　（2）备案资料：异地安置退休人员需社保卡、《户口簿》；异地长期居住人员需社保卡、居住证；常驻异地工作人员需社保卡、用人单位派驻证明。

　　（3）办理流程：持上述资料在参保地医保经办机构办理备案手续或登录铜川市人力资源和社会保障局网站上传备案资料进行网络审批备案。

　　（4）备案的医疗机构按照异地备案网络平台设定。

　　（5）凡备案人员医疗费用在备案医院直接报销。

　　（6）以上人员备案期限为一年。

　　七、职工基本医疗保险住院起付标准及支付比例是多少？

　　答：起付标准和支付比例如下图

第二部分    职工门诊特殊慢性病政策

　　一、职工门诊特殊慢性病应该怎么申请、鉴定、备案？

　　答：职工门诊特殊慢性病业务和城镇居民门诊特殊慢性病业务一样，均在定点医疗机构申请、鉴定及备案。参保人员经二级及以上医疗机构诊断患病病种范围内疾病，需长期门诊药物治疗的，向我市确定的定点鉴定医院提出申报。经鉴定通过后，定点鉴定医院结合申报人的实际情况制订用药方案，备案至医保管理信息系统。用药方案应包括用药品种、用法、用量及使用时限。通过鉴定的，自鉴定通过次月起享受门诊特殊慢性病待遇。

　　二、职工门诊特殊慢性病鉴定医疗机构有哪些？

　　答：职工门诊特殊慢性病业务和城镇居民门诊特殊慢性病鉴定医疗机构一样，全市慢病鉴定有以下医疗机构：铜川市人民医院（北院）、铜川市人民医院（南院）、铜川矿务局中心医院、铜川矿务局精神卫生康复中心、北京中医药大学孙思邈医院、耀州区人民医院、宜君县人民医院。

　　三、职工门诊特殊慢性病的病种都有哪些，以及报销的封顶线是多少？

　　答：职工慢性病业务和城镇居民慢性病业务一样，目前慢性病的病种共有31种，每个病种的报销封顶线各不相同，以下为31种慢性病病种及报销封顶线：（1）糖尿病：4200元；（2）脑梗塞后遗症：3000元；（3）原发性高血压病：3200元；（4）脑出血后遗症：4000元；（5）多耐药性肺结核：4200元；（6）慢性活动性肝炎4200元；（7）精神分裂症：3400元；（8）系统性红斑狼疮：6000元；（9）肝硬化（失代偿期）：4200元；(10) 类风湿性关节炎：4200元；（11）冠心病：3400元；（12）慢性阻塞性肺病：3000元；（13）慢性再生障碍性贫血：5800元；（14）风湿性心脏病：4200元；（15）支气管哮喘：3000元；（16）运动神经元病：8000元；（17）慢性肾小球肾炎：6000元；（18）肾病综合症：5000元；（19）慢性肾功能不全：6000元；（20）慢性肾盂肾炎：4200元；（21）血小板减少性紫癜：5000元；（22）癫痫：3400元；（23）帕金森氏病：4200元；（24）甲状腺功能亢进：1600元；（25）甲状腺功能减退：1600元；（26）脉管炎：1600元；（27）抑郁症：3400元；（28）银屑病：4000元；（29）胃和十二指肠溃疡：3000元；（30）慢性肺源性心脏病：3000元；（31）强直性脊柱炎：4200元。

　　四、门诊特殊慢性病鉴定申报需提供的资料都有哪些？

　　答：职工门诊特殊慢性病业务和城镇居民慢性病业务一样，需提供二级及以上医疗机构的病历、诊断证明等相关医疗文书资料，身份证、社保卡复印件。

　　五、门诊特殊慢性病报销政策是什么？

　　答:通过鉴定的职工参保人在铜川市门诊特殊慢性病定点医院、慢性病定点零售药店，持社保卡（医保卡）或电子医保凭证购买该慢性病药品时即时结算，报销比例为80%。

第三部分    职工“大病”医保政策

　　一、职工大病统筹怎么报销？

　　答：职工一个年度内住院基本医疗统筹支出累计9.5万元以上进入大病保险；大病保险在政策范围内费用按照92%报销。

　　二、职工门诊大病的病种都有什么？

　　答：门诊大病病种:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析状态、器管移植术后抗排异。

　　三、职工门诊大病应该怎么办理？

　　答：办理办法：患者到本地三级及以上定点医疗机构进行申请、鉴定、备案。

　　四、职工门诊大病的可以享受什么待遇？

　　答：凡经鉴定备案患者医疗费用按90%的比例报销。

第四部分    职工生育备案及待遇报销

　　一、职工参保人员生育备案流程是什么？

　　答：我县城镇职工医疗保险参保人员确诊怀孕后，持二级及二级以上医院出具的怀孕诊断证明或怀孕B超单原件、社保卡复印件、一张一寸或二寸照片到宜君县医疗保障经办中心办理备案手续。备案定点医疗机构信息可在铜川市人力资源和社会保障局官网或关注铜川医保微信公众号查询。

　　二、城镇职工参保人员生育门诊项目及待遇报销是什么？

　　答：（1）门诊产检报销项目【产前检查（16次），常规B超（3次），化验血常规、肝功能五项、肾功、凝血四项（各1次）】。

　　（2）参保人员在市级定点医疗机构发生的政策范围内门诊产前检查费用，持社保卡在备案医院即时结算。

　　（3）参保人员需报销异地生育门诊检查费用，备案后持备案医院的门诊检查票据和报告单到宜君县医疗保障经办中心给予报销。

　　三、城镇职工参保人员生育住院享受待遇标准及报销都有什么？

　　答：（1）参保人员在市级定点医疗机构发生的生育住院医疗费用，持社保卡在备案医院即时结算，付费方式采取定额结算。顺产分娩的定额结算标准为二级及以下医院1000元，三级医院1900元；剖腹产分娩的定额结算标准为二级及以下医院3400元，三级医院5500元；异常分娩的定额结算标准为二级及以下医院2400元，三级医院3100元；住院分娩过程中出现合并症的定额结算标准三级医院增加2000元，二级及二级以下增加1200元。

　　（2）参保人员需报销异地生育住院的，持备案医院全套手续（诊断证明、出院结算发票、费用总清单、完整病历复印件，社保卡，居住证、务工证明或三级甲等医院出具的转诊证明，结婚证原件及复印件，本人农行银行卡），到宜君县医疗保障经办中心办理报销手续。

　　四、城镇职工享受生育保障待遇人员前往非定点范围医疗机构生育的可以进行费用报销吗？

　　答：不可以进行报销。但是以下三种情形除外：（1）危、急、重症患者需就近抢救治疗并在五个工作日内持相关急诊证明等资料向参保地医疗保障经办中心备案的。

　　（2）经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医，出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保障经办中心备案的。

　　（3）因随嫁、探亲、异地居住（两地分居者）出具长期居住证明、结婚证原件及复印件并在五个工作日内向参保地医疗保障经办中心备案的。

　　五、生育基金不予支付的生育基本医疗费用都有什么情况？

　　答：生育基金不予支付的情况有：

　　（1）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；

　　（2）因生育或计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；

　　（3）因生育或计划生育手术发生的膳食费、超标床位费、无痛分娩费，以及其他本人要求享受的特殊服务项目而发生的费用；

　　（4）生育住院期间发生的新生儿的医疗、护理、保健、生活用品等费用；

　　（5）参保人员未办理生育备案登记，生育住院期间5个工作日内还未到医疗保障经办中心办理生育备案登记产生的医疗费用；

　　（6）超出生育保障支付范围和标准的其他费用。

　　工作人员：因为医保部门新成立不久，国家大的医保政策还在不断的调整和完善当中，所以医保政策今后如有变化，我们第一时间会向全社会进行公布。同时，也希望您能支持我们的工作。您还有其他问题吗？

　　参保职工：没有了，谢谢！

　　工作人员：如果您还有其他不懂或者不明白的地方，可以到宜君县人社大楼二楼宜君县医疗保障经办中心具体咨询，为了方便您也可以拨打0919-8172928、0919-8172929进行电话咨询，或者关注（铜川医保）微信公众号也可以进行政策查询。同时，为了您方便购药支付、医保账户查询、医院就诊、医保业务办理，您还可以扫描支付宝二维码，领取医保电子凭证。

　　参保职工：好的，谢谢您的解读！

　　工作人员：不客气！