宜君县医疗保障局
强化打击欺诈骗保宣传工作
切实维护医保基金安全
来源：市医保局
发布时间：2022-04-19 17:16
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为了进一步强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，以四月份全国医保基金监管集中宣传月为契机，通过多种形式进行宣传，掀起社会各界学法用法、打击欺诈骗保、维护基金安全的热潮，形成“全社会关心支持监督医保基金监管工作的良好氛围。
一、为什么要打击欺诈骗保？
医疗保障是重大的民生工程、民心工程，医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保者的切身利益，不容任何人侵犯。严厉打击欺诈骗保，是维护医保基金安全的迫切需要，是维护国家医保制度的具体体现，是维护广大参保群众切身利益的必然要求。
二、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
三、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
四、参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
五、医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
六、举报的途径有哪些
一是拨打2851600举报专线；二是电子邮件发送tcybfgjdk@163.com;三是通过“铜川医保”微信公众号留言；四是拨打0919-8151183（宜君县医保局）0919-8172929（宜君县医疗保障经办中心）举报专线。
七、实名举报或匿名举报区别是什么
实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。
如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
八、举报奖励有多少
举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。
骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额，不包括对违规机构和人员的罚款金额。
九、举报线索提供多久后能有反馈和办理
医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
对属于受理范围的举报案件，自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
十、对欺诈骗保的行为如何处理
对定点医药机构，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”的规定予以行政处罚。
对参保人员，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”的规定予以行政处罚。
十一、对于欺诈骗保的司法解释是什么
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
十二、刑法第二百六十六条诈骗罪及其量刑处罚的规定是什么
刑法第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
【司法解释】：2011年3月1日最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(自2011年4月8日起施行)，就办理诈骗刑事案件具体应用法律的若干问题解释如下:
第一条 诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
【司法解释】：最高人民检察院关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否适用《最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的批复（2017年7月19日最高人民检察院第十二届检察委员会第六十七次会议通过）： 养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金可以认定为《最高人民法院、最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的“特定款物”。
根据刑法和有关司法解释规定，贪污罪和挪用公款罪中的“特定款物”的范围有所不同，实践中应注意区分，依法适用。
网络编辑：郭丽丽
信息审核：杨莉
标题:宜君县医疗保障局强化打击欺诈骗保宣传工作切实维护医保基金安全,
正文:
为了进一步强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，以四月份全国医保基金监管集中宣传月为契机，通过多种形式进行宣传，掀起社会各界学法用法、打击欺诈骗保、维护基金安全的热潮，形成“全社会关心支持监督医保基金监管工作的良好氛围。
一、为什么要打击欺诈骗保？
医疗保障是重大的民生工程、民心工程，医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保者的切身利益，不容任何人侵犯。严厉打击欺诈骗保，是维护医保基金安全的迫切需要，是维护国家医保制度的具体体现，是维护广大参保群众切身利益的必然要求。
二、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
三、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
四、参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
五、医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
六、举报的途径有哪些
一是拨打2851600举报专线；二是电子邮件发送tcybfgjdk@163.com;三是通过“铜川医保”微信公众号留言；四是拨打0919-8151183（宜君县医保局）0919-8172929（宜君县医疗保障经办中心）举报专线。
七、实名举报或匿名举报区别是什么
实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。
如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
八、举报奖励有多少
举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。
骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额，不包括对违规机构和人员的罚款金额。
九、举报线索提供多久后能有反馈和办理
医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
对属于受理范围的举报案件，自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
十、对欺诈骗保的行为如何处理
对定点医药机构，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”的规定予以行政处罚。
对参保人员，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”的规定予以行政处罚。
十一、对于欺诈骗保的司法解释是什么
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
十二、刑法第二百六十六条诈骗罪及其量刑处罚的规定是什么
刑法第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
【司法解释】：2011年3月1日最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(自2011年4月8日起施行)，就办理诈骗刑事案件具体应用法律的若干问题解释如下:
第一条 诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
【司法解释】：最高人民检察院关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否适用《最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的批复（2017年7月19日最高人民检察院第十二届检察委员会第六十七次会议通过）： 养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金可以认定为《最高人民法院、最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的“特定款物”。
根据刑法和有关司法解释规定，贪污罪和挪用公款罪中的“特定款物”的范围有所不同，实践中应注意区分，依法适用。