关于宜君县建立紧密型医疗共同体实施细则（试行）决策草案

一、指导思想

以党的十九大和中省卫生与健康大会精神以及习近平总书记关于实施健康中国战略科学论断为指导，按照国家、省市关于深化医药卫生体制改革的总体要求，不断加强公立医院党的建设，建立完善现代医院管理制度，坚持以人民为中心的发展思想，立足我县经济社会和卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、完善医疗服务体系、提升基层服务能力、构建有序就医新秩序为重点，探索构建以医共体为基础三级联动的县域医疗服务体系，逐步完善分级诊疗与双向转诊，切实提高医疗资源的总体配置和利用效率，有效控制医疗费用，不断满足健康需求，为群众提供从预防到治疗到康复，连续、协同、优质的医疗卫生服务，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

二、总体目标

2019年初步建立起管理、服务、责任、利益“四位一体”的紧密型医共体，覆盖所有乡镇卫生院，为所辖区域群众提供同质化、均等化医疗卫生服务，充分利用县级公立医院管理、人才、技术和资金优势，带动乡镇卫生院协同发展，促进基层医疗卫生工作制度化、规范化、科学化，促使服务能力和技术水平不断提高；通过三至五年时间，中心卫生院（区域医疗中心）医疗服务基本接近或达到二级医院水平、一般卫生院基本达到群众满意的乡镇卫生院水平，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新秩序基本形成，患者在基层首诊率逐年递增，县域内就诊率达到90%以上，实现“预防在基层，小病不出镇，大病不出县”的改革目标。

三、运行模式

（一）组建方式

（1）强龙头。按照中、省、市、县要求关于加强公立医院党的建设的意见，二级以上公立医院实行党领导下的院长负责制。

（2）强中枢。依托县人民医院和县中医医院，按照优势互补、双向选择、自愿结合、合理确定的原则，组建两个医共体和四个区域医疗中心。

①综合医疗共同体：由县人民医院牵头，与太安镇中心卫生院、棋盘镇中心卫生院、彭镇中心卫生院、哭泉镇卫生院、云梦乡卫生院及辖区内村卫生室组成。

②中医特色医疗共同体：由县中医医院牵头，与宜阳街道办事处中心卫生院、五里镇中心卫生院、尧生镇卫生院、雷塬卫生院和西村卫生院及辖区内村卫生室组成。

③区域医疗中心：医共体内，以五里镇、彭镇、太安镇、棋盘镇4个中心卫生院为基础，依托资源、区位和技术优势，利用3—5年时间，逐步打造五里镇区域医疗中心，覆盖五里镇、尧生镇、西村和雷塬综合服务中心医疗服务；打造彭镇区域医疗中心，覆盖原偏桥、山岔医疗服务；打造太安镇区域医疗中心，覆盖原焦坪、高楼洼医疗服务；打造棋盘镇区域医疗中心，覆盖棋盘、云梦医疗服务。逐步实行覆盖区域内卫生院医疗技术人员向区域医疗中心集中，总院要重点向区域医疗中心下沉下派内、外、妇、儿和检验等技术骨干，整体提升和加强区域医疗中心服务水平，方便和服务区域内群众就医需求。

（3）强基层。在总院紧密型管理领导下，以现有卫生院为分院，逐步探索镇村一体化路子，提高镇村两级医疗水平和服务能力，为人民群众提供全方位、全周期健康服务。

（二）管理方式

医共体总院对医共体内的各乡镇卫生院的人、财、物实施全面管理，县卫生健康局负责对医共体的运行情况、依法执业、医疗质量安全、公共卫生工作实施监管和考核。

1.坚持“三个不变”。一是机构设置和级次不变。医共体内县级公立医院、各乡镇卫生院仍保留原有机构设置和级次，其事业单位属性、独立法人地位、医院等级、收费标准、医保报销政策不变。二是乡镇卫生院功能定位和任务不变。医共体内各乡镇卫生院仍然承担区域内预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的综合卫生服务，继续承担辖区村卫生室管理职能。三是财政投入供给机制不变。医共体内县级公立医院和乡镇卫生院财政投入政策和渠道不变，乡镇卫生院继续实行财政全额预算管理。

2.实行“六个统一”。一是统一机构管理。县级公立医院加挂医共体总院牌子，医共体内各乡镇卫生院仍保留原有牌子，同时加挂县级公立医院分院牌子，中心卫生院加挂区域医疗中心牌子，总院聘任分院院长，分院院长聘任副院长及科室主任，报总院备案，其中常务院长由总院选派后备干部、科室主任或技术骨干担任，总院每年考察1次，根据医院管理职责履行、业务开展、医疗质量、公共卫生工作考核，对工作不力的分管院长、副院长，总院可以进行任免，并报卫健部门批准备案。总院每年两次向理事会报告紧密型医共体情况。二是统一人员管理。将医共体内各乡镇卫生院的人员额数统一由医共体总院管理。医共体分院人员调配要遵循原单位编制固定不变、人员只增不减、力量只强不弱的原则，医共体内实行人才统一招录、合理配置、统筹使用，人员双向流动不受限制，促进人才向下流动。医务人员在医共体内任一医疗机构注册后，即可在医共体内其它医疗机构执业。鼓励中级专业技术职称以上医师在分院设立医生工作室。严禁医共体总院以培训、挂职等名义变相从分院抽调人员，确因业务工作需要，人员必须实行1：1双向流动，即抽调1人必须下派1人，并报卫健部门备案。县级公立医院拟晋升高级职称的专业技术人员，必须有乡镇卫生院累计支医一年以上工作经历。三是统一财务管理。乡镇卫生院财务、财产统一由医共体总院管理，分开建账、独立核算。建立健全统一的财务管理制度和收支管理办法，规范财务运行。坚持落实“三重一大”制度，即实行统一管理，又给予乡镇卫生院充分的自主权，医院日常工作5000元以下支出由院长自行决定，自主支配；5000元以上至5万元支出由分院院委会集体决定，报医共体总院批准方可支出；对医院基础设施建设和设备采购5万元以上至50万元支出由分院院委会集体决定，报总院批准，50万元以上支出由分院、总院按程序研究决定，报卫健部门备案批准。允许医共体的医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，收支结余部分的70%纳入绩效分配，用于提高医务人员工资待遇，30%留作卫生事业发展基金。四是统一业务管理。医共体内乡镇卫生院医疗业务由医共体总院统一管理，分院相对独立承担相应的医疗责任。做到医疗质量、医疗安全、业务流程、规章制度、技术规范、人员准入统一规范管理，对乡镇卫生院的基本医疗服务、疾病控制、妇幼保健、健康教育、爱国卫生等业务工作实行统一安排；对乡镇卫生院的医疗质量、护理质量、院感控制质量、公共卫生工作质量统一监控、统一检查、统一考核；对安排在乡镇卫生院工作的医务人员由总院统一进行业务培训，全面提升业务素质和水平。五是统一药械管理。医共体内医疗器械由总院统一管理，调剂使用。分院所需的医疗器械、一次性卫生材料等，均由医共体总院按程序集中招标采购，上级配发卫生院的设备归分院使用；全面推行国家基本药物制度，严格执行药品“三统一”政策规定，药品仍按原规定渠道进行采购，实行“两票制”。六是统一绩效考核。医共体内乡镇卫生院的绩效由总院统一考核，薪酬由总院统一分配，以调动医务人员积极性、促进优质资源下沉为目的，以多劳多得、因岗定薪、岗变薪变、优绩优酬为原则，制定规范合理的收入分配政策，合理拉开收入差距。收入分配重点向基层服务、临床一线、关键岗位、业绩突出的人员倾斜，向家庭医生服务团队成员、全科医生和服务基层的医务人员倾斜。

3.设立“一办三部三中心”。医共体总院设置“一办三部三中心”，即紧密型医共体办公室，医务部、护理部、财务部，公共卫生管理中心、信息管理中心、后勤管理中心，统筹抓好医共体各项工作任务，一办三部三中心负责人由总院提名任命并报卫健部门备案。总院要制定紧密型医共体工作章程，出台区域医疗中心工作方案和医疗、护理、财务、公共卫生、信息和后勤管理等制度，每季度至少召开一次医共体工作会议，研究解决医共体建设中的问题，推动医共体各项工作全面落实，各分院结合各自实际，组建相应机构、承担医共体具体工作。

四、主要任务

（一）建立医保基金预算包干机制。改革医保支付模式，按照“总额管理、超支不补、结余留用”的原则，实行医保基金按人头总额预算包干支付。新农合按不超过当年筹资总额的10%提取风险基金和按人头提取门诊费用以及大病保险基金后，剩余基金按不低于95%作总预算，交由医共体总院包干使用管理，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务、必要的转诊以及农合补偿方案规定的费用报销。城乡居民医保基金实现统一管理后，另行确定预算标准。

（二）畅通双向转诊渠道。在医共体推行双向转诊、急慢分治，规范双向转诊服务流程，病种目录、下转病种、住院标准。乡镇卫生院确需转诊的患者，由县级公立医院为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。患者在县级公立医院已完成难度较大的诊治，且病情平稳后，转回乡镇卫生院，由县级公立医院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。县级公立医院要根据本县住院病人主要流向及县外医院对口支援情况，选择若干家县外专科医院或三级医院作为转诊合作医院，签订合作协议。对具备在县级公立医院诊疗条件的患者，合作医院应及时转回，并通过医生跟踪等方式继续治疗。

（三）推进家庭医生签约。签约服务原则上以家庭医生团队的方式提供，为辖区内居民提供常见病、多发病诊疗，慢病随访，就医指导与转诊，基本公共卫生服务及健康管理等全科服务。根据不同人群健康需求，提供基本的免费服务和个性化有偿服务签约，有偿服务可以按有关规定收取服务费，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担，完善签约服务激励机制，服务收入不纳入绩效工资，主要用于签约服务人员的奖励。在签约服务的同时，约定转诊方式，家庭医生团队签约时可引导居民或家庭同时自愿选择一所二级医院、一所乡镇卫生院和村卫生室签约，建立“1+1+1”的签约组合服务模式，引导居民在基层首诊、履约转诊，形成合理就医秩序。对诊断明确、病情稳定、需要较长时间服药的慢性病患者，提供不超过2个月用药量的长处方服务。

（四）促进业务协同发展。医共体总院在自身发展的同时，要着眼基层，把基层业务发展作为自己义不容辞的责任，根据各分院业务开展现状，结合当地疾病谱和群众需求，分别制定业务发展规划并付诸实施。要针对短板弱项，合理安排总院业务骨干和学科带头人到分院工作，强化分院人才培养，带动基层发展新业务、新技术。要充分发挥乡镇卫生院孙思邈中医堂作用，大力推广中医药适宜技术，体现中医药简、便、验、廉的优势，满足基层群众中医药服务需求。要推行同级医院、医共体内检查结果互认，支持鼓励总院医师到分院多点执业，促进优质医疗资源共享和下沉。推进医共体内信息化建设和信息系统衔接，实现医疗、公卫、健康管理、医疗保险等信息互联互通，推进基层协同发展，整体提高服务能力。

（五）推进基本公卫服务。总院要切实加强各分院公共卫生工作的组织管理。由县卫健局组织医共体总院、县疾控中心、县卫生计生综合监督所、县妇计中心对分院和村卫生室公共卫生工作进行考核，依据考核结果兑付公共卫生经费。按有关规定配置工作人员，不断加强公卫科室和人员队伍建设，保证完成服务任务；严格按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，主动接受县级公共卫生专业机构的业务指导和考核，做实做细基本和重大公共卫生服务项目，不断提高服务质量，提升群众健康素养，增强群众抵御疾病能力，筑牢群众健康屏障，努力让群众不得病、少得病、少得大病。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各有关部门要充分认识全面推进医共体建设的重要意义，切实加强领导，确保工作顺利开展。医共体在县医改领导小组的领导下开展各项工作。各医共体成员单位要不断完善管理模式和运行机制，确保医共体建设取得实效。

（二）强化部门协作。编办、人社、财政、医保、卫健等医改重点单位要根据各自职责，加强协调联动，及时出台配套文件，发挥政策的叠加效应，保证改革措施有效落实。县卫健局要将医共体建设作为推动全县综合医改的总抓手，加强指导和监督；县编办要积极探索医共体人员编制备案改革工作；县发改局要积极争取项目，加大对县级、乡镇卫生院基础设施建设的支持力度；县财政局要落实对县级公立医院、乡镇卫生院的投入政策，足额安排基本公共卫生服务经费；县人社局要完善人才招录、职称评聘机制，指导好医共体绩效工资分配、岗位聘用工作；县审计局要加强对医共体单位的医保基金使用、财务收支和绩效分配等审计监督；县医保局要加强医疗服务监管，具体落实支付方式改革；县委宣传部要加大宣传力度，及时总结报道医共体建设的经验和成效，营造良好舆论氛围。各部门之间要密切配合，形成合力，有力有序推进改革工作。

（三）严格检查考核。将医共体建设工作纳入县级公立医院年度目标考核，以公益性为导向建立对医共体的考核评价体系，突出职责履行、医疗质量、费用控制、运行绩效、财务管理、人才培养、医德医风和群众满意度等考核指标，加大基层服务能力，基本公共卫生服务、家庭医生签约、健康促进、健康扶贫等体现公益性考核指标权重。按期由县医改领导小组和第三方机构进行考核评价，将考核结果与医共体管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。县卫健局要加大医共体运行效果的监测与评价力度，要联合县政府督查室定期、不定期的对工作推进情况进行督导检查，协调解决工作中存在的不足和问题。对组织有力、工作积极主动、进度快、质量高、效果好的单位给予表彰；对于组织不力、疏于管理、工作滞后的单位，严肃问责，并追究相关人员责任。

（四）强化宣传引导。加强政策培训，对医疗机构管理人员和医务人员进行集中培训，讲清医共体建设的意义、任务和要求，调动多方力量积极参与改革。注重宣传推广医共体建设涌现出的新做法、新成效和新经验，广泛凝聚共识。引导社会各界大力支持医共体建设，加快形成推动改革的良好氛围。