宜君县医疗保障局2020年医疗保障基金监管工作方案
来源：宜君县政府门户网站
发布时间：2020-04-30 14:26
作者：医保局
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各定点医疗机构：
为深入推进打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全工作。按照省市医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知精神（铜医保发[2020]21号），结合全县实际，特制定本工作方案：
一、工作目标
2020年基金监管工作坚持基金监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与复查抽查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，推行监管工作常态化、监督检查规范化、宣传监督社会化。不断提高基金监管工作水平，使打击欺诈骗保专项治理成效进一步提升、参保人员权益得到维护、基金安全得到保障。对全县定点医疗机构和定点药店，全力抓好日常监督检查工作，实现辖域内定点协议管理的医院、药店现场检查100%全覆盖。
二、工作任务
1、监督检查工作常态化：定点医疗机构重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规违约行为。对定点零售药店重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。经办机构重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
2、监督检查规范化。2020年是医保基金监管规范年，要规范基本医疗保险基金稽核工作，加快推进基金监管行政执法规范化建设，严格按照全市医保基金监管执法制度、执法流程及相关标准，全面规范行政执法。积极推进“双随机、一公开”监管，建立健全流程规则，建立医保基金监管执法人员名录库和检查对象名录，制定随机抽取的原则、程序和具体方法，确保监督检查公开公平公正。
3、坚持宣传监督社会化。 4月份组织开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。结合当前新冠疫情防控形势，妥善组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。要加大违规案例的曝光力度，依托政府官网和微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，形成有效震慑。全面落实举报奖励制度，做到查处一例，奖励一例，强化举报奖励激励作用，要依法保护举报人合法权益，积极构建全社会“打击欺诈骗保 维护基金安全”的监管体系。
4、坚持不断提升监管水平。加强稽核、执法人员和专家队伍能力建设，开展监督检查业务和法规培训，邀请相关专家、或行业骨干进行授课，不断提升执法人员工作水平，锻造一支能力强、业务精的基金监管队伍。同时要积极应用医疗保险智能审核系统和大数据分析发现可疑线索，通过信息化手段增强对医疗费用医疗服务监控能力。要探索建立医保黑名单制度，对严重违规的定点医药机构、医保医师和参保人员要纳入黑名单，发挥联合惩戒作用。要鼓励医药机构开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。积极发掘临床医师、药师、信息技术等方面专业技术人员，为医保基金监管提供强有力的技术支撑，全面提升基金监管水平。
三、工作安排
全面开展我县医疗保障领域专项治理。对全县医保经办机构和定点医药机构，通过自查自纠和抽查复查的方式纠正和查处“两类机构”的违法违规违约行为，实现辖域内定点协议管理的医药机构现场检查100%全覆盖。
（一）安排部署阶段 （4月份）
1、成立机构安排部署。成立宜君县医保局医疗保障基金监管工作领导小组，制定工作方案，明确工作任务及目标，通过日常监督检查抓好专项治理工作。
2、开展集中宣传月活动。4月份组织开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，创新宣传方式，坚持集中宣传与经常宣传相结合的原则，结合当前新冠疫情防控形势，通过今日公众号、手机短信、广播电视等新闻媒体多种形式开展宣传活动，在县域内所有两类机构张贴宣传海报，向社会公布监督举报电话，LED电子屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，营造浓厚宣传氛围，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势。
3、打击欺诈骗保典型案例及时全县通报。及时对2019年度我县“打击欺诈骗保”专项行动情况进行通报，对典型案例进行曝光，形成有效震慑。全面落实举报奖励制度，做到查处一例，奖励一例，强化举报奖励激励作用，依法保护举报人合法权益。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。
（二）自查自纠阶段（5-7月）
1、强化协议管理。严格落实全市统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，结合稽核工作实际，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。与两定机构签定2020年服务协议，全方位对定点医药机构履行协议情况检查稽核，确保基金安全。
2、扎实开展自查自纠。医保经办中心要结合2019年度打击欺诈骗保专项行动检查情况、市医保局移交案件线索以及全省医保系统交叉检查反馈问题及信访案件，认真开展自查自纠，建立自查自纠问题清单。对2019年违规处理1次以上机构的重点机构开展有针对性的抽查复查。县域内两类机构要结合去年专项工作执行情况认真开展自查自纠和整改落实，建立整改问题清单，列明自查问题和整改落实情况，形成自查工作报告于7月20日前书面报送县医保局。县医保局要集中力量抽调人员，对照自查自纠整改问题清单逐一开展核查，确保存在问题清零。
（三）总结推进阶段（8-11月）
1、复查和重点核查阶段。检查工作要做到细致、全面，不留死角。积极配合省、市医保局对我县的抽查复查工作。对国家、省局、市局移交的办案线索进行重点核査。积极主动配合做好国家飞行检查、明察暗访等，对抽查复查迎检中发现的问题，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从严顶格从重处理，并公开曝光。
2、总结回顾阶段。对自查自纠结果进行总结回顾，对上级部门复查抽查中发现的问题进行整改，确保每件案件整改要到位，处理有结果。认真梳理医保违规典型案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对欺诈骗保行为形成震慑。将专项行动中的好经验、好做法，以及形成的有效措施制度化、常态化。
四、工作要求
1、充分提高认识。要始终把维护基金安全作为医保系统的首要任务，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。要严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2020年基金监管任务圆满完成。
2、形成监管合力。积极发挥县打击欺诈骗取医保基金专项治理行动领导小组成员单位力量，加强协调沟通，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖域内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
3、加强宣传信息。加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。
宜君县医疗保障局
2020年4月30日
网络编辑：杨莉
信息审核：杨莉
标题:宜君县医疗保障局2020年医疗保障基金监管工作方案,
正文:
各定点医疗机构：
为深入推进打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全工作。按照省市医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知精神（铜医保发[2020]21号），结合全县实际，特制定本工作方案：
一、工作目标
2020年基金监管工作坚持基金监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与复查抽查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，推行监管工作常态化、监督检查规范化、宣传监督社会化。不断提高基金监管工作水平，使打击欺诈骗保专项治理成效进一步提升、参保人员权益得到维护、基金安全得到保障。对全县定点医疗机构和定点药店，全力抓好日常监督检查工作，实现辖域内定点协议管理的医院、药店现场检查100%全覆盖。
二、工作任务
1、监督检查工作常态化：定点医疗机构重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规违约行为。对定点零售药店重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。经办机构重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
2、监督检查规范化。2020年是医保基金监管规范年，要规范基本医疗保险基金稽核工作，加快推进基金监管行政执法规范化建设，严格按照全市医保基金监管执法制度、执法流程及相关标准，全面规范行政执法。积极推进“双随机、一公开”监管，建立健全流程规则，建立医保基金监管执法人员名录库和检查对象名录，制定随机抽取的原则、程序和具体方法，确保监督检查公开公平公正。
3、坚持宣传监督社会化。 4月份组织开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。结合当前新冠疫情防控形势，妥善组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。要加大违规案例的曝光力度，依托政府官网和微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，形成有效震慑。全面落实举报奖励制度，做到查处一例，奖励一例，强化举报奖励激励作用，要依法保护举报人合法权益，积极构建全社会“打击欺诈骗保 维护基金安全”的监管体系。
4、坚持不断提升监管水平。加强稽核、执法人员和专家队伍能力建设，开展监督检查业务和法规培训，邀请相关专家、或行业骨干进行授课，不断提升执法人员工作水平，锻造一支能力强、业务精的基金监管队伍。同时要积极应用医疗保险智能审核系统和大数据分析发现可疑线索，通过信息化手段增强对医疗费用医疗服务监控能力。要探索建立医保黑名单制度，对严重违规的定点医药机构、医保医师和参保人员要纳入黑名单，发挥联合惩戒作用。要鼓励医药机构开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。积极发掘临床医师、药师、信息技术等方面专业技术人员，为医保基金监管提供强有力的技术支撑，全面提升基金监管水平。
三、工作安排
全面开展我县医疗保障领域专项治理。对全县医保经办机构和定点医药机构，通过自查自纠和抽查复查的方式纠正和查处“两类机构”的违法违规违约行为，实现辖域内定点协议管理的医药机构现场检查100%全覆盖。
（一）安排部署阶段 （4月份）
1、成立机构安排部署。成立宜君县医保局医疗保障基金监管工作领导小组，制定工作方案，明确工作任务及目标，通过日常监督检查抓好专项治理工作。
2、开展集中宣传月活动。4月份组织开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，创新宣传方式，坚持集中宣传与经常宣传相结合的原则，结合当前新冠疫情防控形势，通过今日公众号、手机短信、广播电视等新闻媒体多种形式开展宣传活动，在县域内所有两类机构张贴宣传海报，向社会公布监督举报电话，LED电子屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，营造浓厚宣传氛围，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势。
3、打击欺诈骗保典型案例及时全县通报。及时对2019年度我县“打击欺诈骗保”专项行动情况进行通报，对典型案例进行曝光，形成有效震慑。全面落实举报奖励制度，做到查处一例，奖励一例，强化举报奖励激励作用，依法保护举报人合法权益。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。
（二）自查自纠阶段（5-7月）
1、强化协议管理。严格落实全市统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，结合稽核工作实际，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。与两定机构签定2020年服务协议，全方位对定点医药机构履行协议情况检查稽核，确保基金安全。
2、扎实开展自查自纠。医保经办中心要结合2019年度打击欺诈骗保专项行动检查情况、市医保局移交案件线索以及全省医保系统交叉检查反馈问题及信访案件，认真开展自查自纠，建立自查自纠问题清单。对2019年违规处理1次以上机构的重点机构开展有针对性的抽查复查。县域内两类机构要结合去年专项工作执行情况认真开展自查自纠和整改落实，建立整改问题清单，列明自查问题和整改落实情况，形成自查工作报告于7月20日前书面报送县医保局。县医保局要集中力量抽调人员，对照自查自纠整改问题清单逐一开展核查，确保存在问题清零。
（三）总结推进阶段（8-11月）
1、复查和重点核查阶段。检查工作要做到细致、全面，不留死角。积极配合省、市医保局对我县的抽查复查工作。对国家、省局、市局移交的办案线索进行重点核査。积极主动配合做好国家飞行检查、明察暗访等，对抽查复查迎检中发现的问题，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从严顶格从重处理，并公开曝光。
2、总结回顾阶段。对自查自纠结果进行总结回顾，对上级部门复查抽查中发现的问题进行整改，确保每件案件整改要到位，处理有结果。认真梳理医保违规典型案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对欺诈骗保行为形成震慑。将专项行动中的好经验、好做法，以及形成的有效措施制度化、常态化。
四、工作要求
1、充分提高认识。要始终把维护基金安全作为医保系统的首要任务，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。要严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2020年基金监管任务圆满完成。
2、形成监管合力。积极发挥县打击欺诈骗取医保基金专项治理行动领导小组成员单位力量，加强协调沟通，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖域内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
3、加强宣传信息。加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。
宜君县医疗保障局
2020年4月30日