- 索引号：TCSYJX-2021-005601
- 主题分类：医药管理
- 发文机构：宜君县医疗保障局
- 发文文号：君医保发{2021}8号
- 发文日期： 2021年06月09日
- 发布日期：2021-06-09 16:41
- 公文时效：有效
- 发布机构：县医疗保障局
关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知
县医疗保障经办中心，各定点医药机构：
根据市医保局市公安局市卫健委市财政局《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（铜医保发〔2021〕23号）要求，结合实际，制定我县2021年打击欺诈骗保专项治理行动方案现印发你们，请遵照执行。
宜君县医疗保障局 宜君县公安局
宜君县卫生健康局 宜君县财政局
宜君县市场监督管理局
2021年6月9日
宜君县2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导关于医疗保障基金监管重要批示指示精神，按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
（二）基本原则
1.坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假血透”等欺诈骗保行为。
2.坚持预防和查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律和社会责任意识。强化日常监管和检查，对欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。
3.坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务审核等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
二、聚焦重点
重点打击医保监管领域“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假血透”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定，开展打击欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构服务和收费行为。
三、目标任务
县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门是专项整治行动的牵头单位，结合实际，联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；财政部门要将打击欺诈骗保专项整治工作经费纳入同级财政预算安排，落实举报奖励资金，支持相关部门提高能力建设；市场监管部门要加强对定点零售药店的监督检查。依法处理定点零售药店的违法违规行为，加强对定点零售药店经营行为的治理。
（一）查处一批欺诈骗保案件。建立医保、公安、卫健、财政、市场监管等部门的信息共享机制，加大欺诈骗保案件查处沟通协作力度，建立联络和线索移交机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况以及发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪人员。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
四、整治步骤
（一）自查自纠阶段（6月30日前）。针对整治重点，各定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用以及是否存在骗取套取医保基金等情况，全面开展自查自纠，于6月25日前报送自查自纠工作报告。要统筹经办力量，结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导，督促定点医药机构查找问题漏洞，制定整改措施。自查自纠阶段发现问题主动整改并退回相关违规资金的，可减轻处理。
（二）督导检查阶段（7月1日至10月31日）。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门将紧盯整治重点，组织专门力量，充分发挥部门优势，采取定期检查、不定时抽查、部门协查等方式，对辖区内定点医药机构开展全面检查，组织力量对国家和省、市移交的涉嫌欺诈骗保问题进行专项检查。对发现问题，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款进行处理。
（三）成果巩固阶段（11月1日至12月10日）。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门对辖区内定点医药机构“四假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对整改不主动、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构将从严从重处理，县医保经办中心抓好具体落实。
五、工作要求
各单位要充分认识做好联合专项整治的重要意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，自2021年5月至2021年12月，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。
（一）加强组织领导。各单位要进一步提高思想认识，切实履职尽责，形成主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）建立工作机制。县医保、公安、卫健和财政、市场监管部门建立案件办理定期会商机制和督查考核机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治行动落实到位。
（三）完善法制保障。医保系统要坚持问题导向，强化法治思维，全面提升医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。
（四）提升监督检查能力。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，医保部门要充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升医保基金监督检查能力。
（五）强化社会监督。要切实落实基金监管集中宣传月活动要求，全县医保系统要强化《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策宣传，畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
各相关成员单位，县医保经办中心要及时汇总情况，总结专项整治行动好的经验和做法，从5月份开始，每月25日前向县医保局报送相关数据信息（数据信息内容见《关于做好2021年医保违法违规行为专项治理数据信息报送和综合考核评价工作的通知》），县医保局整理汇总后按要求向市医保局进行报送。对发现的违法案件，严格按照《关于报送欺诈骗取医疗保障基金要情报告的通知》（陕医保办函〔2019〕15号）按时上报。
附件：宜君县“四假”问题专项整治工作专班
组 长： 陈邦清 县医保局局长
王小明 县公安局副局长
张晓军 县卫健局局长
白 亮 县财政局局长
崔卫东 县市场监管局局长
副组长： 邢小强 县医保局副局长
贾根文 县医保经办中心主任
田军鹏 县公安局二级警长
强虎军 县卫健局副局长
李 勇 县财政局副局长
杨满战 县市场监管局副局长
成 员： 徐晓雪 县医保经办中心副主任
胡延海 县医保经办中心稽查股股长
寇睿祺 县医疗保障局干部
车 哲 县公安局四级警长
张晓东 县卫健局公卫股股长
张莹军 县财政局社保股股长
蔡爱芳 县市场监管局药械股股长
专班办公室设在县医保局办公室
办公室联系人：马 晶（县医保局） 电话：0919-8151183
网络编辑：郭丽丽
信息审核：顾洁
标题:关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知,
正文:
县医疗保障经办中心，各定点医药机构：
根据市医保局市公安局市卫健委市财政局《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（铜医保发〔2021〕23号）要求，结合实际，制定我县2021年打击欺诈骗保专项治理行动方案现印发你们，请遵照执行。
宜君县医疗保障局 宜君县公安局
宜君县卫生健康局 宜君县财政局
宜君县市场监督管理局
2021年6月9日
宜君县2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导关于医疗保障基金监管重要批示指示精神，按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
（二）基本原则
1.坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假血透”等欺诈骗保行为。
2.坚持预防和查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律和社会责任意识。强化日常监管和检查，对欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。
3.坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务审核等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
二、聚焦重点
重点打击医保监管领域“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假血透”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定，开展打击欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构服务和收费行为。
三、目标任务
县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门是专项整治行动的牵头单位，结合实际，联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；财政部门要将打击欺诈骗保专项整治工作经费纳入同级财政预算安排，落实举报奖励资金，支持相关部门提高能力建设；市场监管部门要加强对定点零售药店的监督检查。依法处理定点零售药店的违法违规行为，加强对定点零售药店经营行为的治理。
（一）查处一批欺诈骗保案件。建立医保、公安、卫健、财政、市场监管等部门的信息共享机制，加大欺诈骗保案件查处沟通协作力度，建立联络和线索移交机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况以及发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪人员。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
四、整治步骤
（一）自查自纠阶段（6月30日前）。针对整治重点，各定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用以及是否存在骗取套取医保基金等情况，全面开展自查自纠，于6月25日前报送自查自纠工作报告。要统筹经办力量，结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导，督促定点医药机构查找问题漏洞，制定整改措施。自查自纠阶段发现问题主动整改并退回相关违规资金的，可减轻处理。
（二）督导检查阶段（7月1日至10月31日）。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门将紧盯整治重点，组织专门力量，充分发挥部门优势，采取定期检查、不定时抽查、部门协查等方式，对辖区内定点医药机构开展全面检查，组织力量对国家和省、市移交的涉嫌欺诈骗保问题进行专项检查。对发现问题，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款进行处理。
（三）成果巩固阶段（11月1日至12月10日）。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门对辖区内定点医药机构“四假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对整改不主动、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构将从严从重处理，县医保经办中心抓好具体落实。
五、工作要求
各单位要充分认识做好联合专项整治的重要意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，自2021年5月至2021年12月，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。
（一）加强组织领导。各单位要进一步提高思想认识，切实履职尽责，形成主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）建立工作机制。县医保、公安、卫健和财政、市场监管部门建立案件办理定期会商机制和督查考核机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治行动落实到位。
（三）完善法制保障。医保系统要坚持问题导向，强化法治思维，全面提升医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。
（四）提升监督检查能力。县医保、公安、卫健、财政、市场监管部门要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，医保部门要充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升医保基金监督检查能力。
（五）强化社会监督。要切实落实基金监管集中宣传月活动要求，全县医保系统要强化《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策宣传，畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
各相关成员单位，县医保经办中心要及时汇总情况，总结专项整治行动好的经验和做法，从5月份开始，每月25日前向县医保局报送相关数据信息（数据信息内容见《关于做好2021年医保违法违规行为专项治理数据信息报送和综合考核评价工作的通知》），县医保局整理汇总后按要求向市医保局进行报送。对发现的违法案件，严格按照《关于报送欺诈骗取医疗保障基金要情报告的通知》（陕医保办函〔2019〕15号）按时上报。
附件：宜君县“四假”问题专项整治工作专班
组 长： 陈邦清 县医保局局长
王小明 县公安局副局长
张晓军 县卫健局局长
白 亮 县财政局局长
崔卫东 县市场监管局局长
副组长： 邢小强 县医保局副局长
贾根文 县医保经办中心主任
田军鹏 县公安局二级警长
强虎军 县卫健局副局长
李 勇 县财政局副局长
杨满战 县市场监管局副局长
成 员： 徐晓雪 县医保经办中心副主任
胡延海 县医保经办中心稽查股股长
寇睿祺 县医疗保障局干部
车 哲 县公安局四级警长
张晓东 县卫健局公卫股股长
张莹军 县财政局社保股股长
蔡爱芳 县市场监管局药械股股长
专班办公室设在县医保局办公室
办公室联系人：马 晶（县医保局） 电话：0919-8151183