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附件3：
服务信息引导单(参考样式)填写说明
一、一般要求
1．服务信息引导单共3种，表1、表2供技术服务机构服务时使用和填写，表3供村级计划生育服务人员访视服务时使用和填
写。
2．表中有“*”标记的信息项为育龄妇女信息系统中已有信
息，由系统直接打印输出。空白信息项需在开展服务时手工填写，
并录入计算机。
3．在填写信息引导单时字迹要工整，内容要真实、准确，以便录入和查看。
二、避孕节育、术后随访服务对象名单(表1)
1．编号：本条信息在服务信息引导单中的序号，在生成时由
系统自动产生。
2．妇女姓名：由系统中“育龄妇女姓名”字段得到。
3．出生日期：由系统中“育龄妇女出生日期”字段得到。
4．丈夫姓名：由系统中“丈夫姓名”字段得到。
5．现有子女：服务对象家庭现实际存活子女数，由系统根据
生育情况计算得到。
6．末次生育日期服务对象生育最后一个子女的日期，由系
统中“子女出生日期”字段得到。
7．避孕状况：服务对象当前采取的避孕措施，由系统中“避孕状况”宇段得到。
8。避孕开始日期：服务对象开始采用当前避孕措施的日期，·由系统中“避孕开始日期”字段得到。
9．服务种类：系统针对服务对象的具体情况，自动判断应给服务对象提供的服务类型，具体包括：
1)应落实避孕节育措施；
2)推荐使用长效节育措施；
3)到期建议取出宫内节育器；
4)到期建议取出皮下埋植剂；
5)放置宫内节育器应随访；
6)取出宫内节育器应随访；
7)放置皮下埋植剂应随访；
8)取出皮下埋植剂应随访；
9)输卵管结扎应随访；
10)输精管结扎应随访；
11)人工终止妊娠后应随访。
10．服务日期：据实填写开展服务的日期年月日。
11．施术／随访结果：施术结果填写节育手术种类，其中宫内
节育器和皮下埋植剂填写型号；
随访结果填写：10正常，20异常，21未处理，22已处理。
三、生殖健康服务对象名单(表2)
1．编号、妇女姓名、出生日期、丈夫姓名、现有子女、末次生育日期、避孕状况、避孕开始日期、服务日期填表说明同表l。
2．服务种类：系统针对服务对象的具体情况，自动判断应给服务对象提供的服务种类，具体包括：
1)到期应孕情监测；
2)到期应环情监测；
3)到期应检查常见妇科疾病。
3．怀孕情况：服务人员根据孕情监测检查的结果填写，填写
内容参见国标GB／T 18848—2002中的“孕情检查结果”。
4．IUD情况：服务人员根据环情监测检查的结果填写，填写
内容参见国标GB／T 18848—2002中的“宫内节育器检查结果”。
5．生殖健康检查结果：服务人员根据常见妇科疾病检查的结
果填写，填写内容参见国标GB／T 18848—2002中的“生殖健康
检查结果”。
6．处理意见：填写针对检查结果提出的相关建议。
7．医生签名：提供服务的技术人员签名。
四、常规访视对象名单(表3)
1．编号、妇女姓名、出生日期、丈夫姓名、末次生育日期、避孕状况、避孕开始日期、服务日期填表说明同表l。
2．初婚日期：由系统中“育龄妇女初婚日期”字段得到。
3．怀孕日期：服务对象本次妊娠前的最后一次月经的日期，由系统中“末次月经日期”字段得到。
4．子女健康状况：服务对象最后一个子女出生时的健康状
况，由系统中“子女出生健康状况”字段得到。
5．药具种类：指服务对象目前使用的避孕药具种类，由系统
中“避孕状况”宇段得到。
6．开始日期：指服务对象本次使用目前避孕药具的开始日
期，由系统中“避孕开始日期”宇段得到。
7．服务种类：系统针对服务对象的具体情况，自动判断应给
服务对象提供的服务种类，具体包括：
1)初婚访视；
2)现孕访视；
3)产后访视；
4)药具访视。
8．访视日期：据实填写访视的日期年月日。
9．访视结果：填写村级计划生育服务人员在开展访视时的具
体服务内容。其中药具访视要填写有无不良反应(0无，l有)。
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